Lunate Dislocation - Hướng dẫn chẩn đoán trật khớp xương bán nguyệt cổ tay trên phim X-Quang thường qui.

I. Định nghĩa:

        Trật khớp quanh xương bán nguyệt cổ tay là dạng trật khớp thường gặp ở vùng cổ tay. Cơ chế thường do té chống tay, cổ tay duỗi. Bệnh nhân thường đến trễ nên điều trị rất khó khăn và cho kết quả thấp.

II. Cơ chế:

1. Cơ chế gián tiếp: Chiếm đa số.

       Thường do té chống tay, cổ tay duỗi quá mức và nghiêng trụ. Khi đó các dây chằng mặt lòng bị căng quá mức và bề mặt khớp ở lưng cổ tay chịu lực xé (shear stress). Tùy vào tư thế cổ tay lúc đó (nghiêng trụ hoặc nghiêng quay hoặc trung tính) mà chỉ tổn thương đơn thuần dây chằng hoặc xương (đa số kết hợp với gãy xương thuyền), hoặc phối hợp cả 2.

      Ngoài ra, các cơ chế khác hiếm gặp hơn như cổ tay gập lòng trong tai nạn xe môtô, chấn thương xoắn vặn trong thể thao.

2. Cơ chế trực tiếp: Ít gặp hơn.

     Lực chấn thương tác động trực tiếp lên các xương cổ tay. Ví dụ điển hình của cơ chế trực tiếp là cổ tay bị kẹt trong máy vắt hoặc máy ép. Khi đó mặt lõm của cổ tay bất ngờ bị va đập mạnh gây trật theo trục cổ tay (axial pattern of dislocation).

III. Phân loại trật khớp quanh xương bán nguyệt:

A.    Dựa vào vị trí các xương cổ tay bị trật, gồm 3 loại:

1.      Trật khớp quanh nguyệt ra sau. Thường gặp nhất.

2.      Trật khớp quanh nguyệt ra trước.

3.      Bán trật và trật đơn thuần xương thuyền.

B.    Dựa vào vị trí các dây chằng bị tổn thương:

 

                        (1)                     (2)                       (3)                         (4)                         (5)

      1.     Trật khớp quanh nguyệt do tổn thương dây chằng đơn thuần.

      2.     Gãy xương thuyền và trật khớp quanh nguyệt.

      3.     Trật khớp thuyền ra trước.

      4.     Trật theo trục dọc cổ tay.

      5.     Trật khớp quay-cổ tay.

IV: Giải phẫu bệnh:

              Kinh điển gồm trật cổ tay ra sau xương bán nguyệt và trật xương bán nguyệt ra trước.

           Trật cổ tay ra sau bán nguyệt được chia làm 3 týp, ảnh hưởng đến tình trạng của 2 phanh trước và sau xương nguyệt. Phân loại này nhấn mạnh đến tình trạng máu nuôi xương nguyệt.

·        Týp I: Hai phanh còn nguyên, xương nguyệt giữ vị trí bình thường so với xương quay, không có tổn thương mạch máu nuôi xương nguyệt. Tương ứng với trật cổ tay ra sau bán nguyệt kinh điển.

·        Týp II: Phanh phía sau bị đứt, xương nguyệt có thể xoay theo 2 trục ngang và dọc. Tương ứng với trật bán nguyệt ra trước kinh điển.

·        Týp III: Hai phanh bị đứt. Xương bán nguyệt hoàn toàn tự do và sẽ bị hoại tử, hiếm gặp.

V: Triệu chứng lâm sàng:

Bệnh nhân chỉ đau âm ỉ hoặc mờ nhạt, dễ lầm lẫn với bong gân nhẹ. Khám kỹ sẽ thấy:

1.      Sưng, đau vùng cổ tay.

2.      Cổ tay biến dạng dày lên, dấu hiệu lưng nĩa thấp hơn so với gãy đầu dưới xương quay kiểu Pouteau-Colles.

3.      Hạn chế cử động các ngón tay.

4.      Tê ngón tay cái, trỏ, giữa, áp út.

5.      Sờ mặt trước cổ tay đau và đôi khi nhận biết được xương bán nguyệt trật.

6.      Khoảng 1/3 trường hợp không phát hiện.

VI: Chẩn đoán hình ảnh: 

1. X – quang cổ tay:

Dùng để chẩn đoán, chỉ cần chụp 2 tư thế kinh điển:

X quang thẳng:

Cổ tay bình thường:

Trật khớp quanh nguyệt: Khoảng thuyền-nguyệt lớn hơn bình thường (mũi tên đen). Xương nguyệt có hình tam giác chồng lên xương cả. Các vòng cung cổ tay không còn đều đặn liên tục (hình dưới).

·        Bình thường vẽ được 3 vòng cung đều đặn ở cổ tay. Bất cứ sự mất liên tục nào ở 3 vòng cung này ® mất vững vùng cổ tay.

·        Khoảng giữa xương thuyền và xương nguyệt bình thường £ 2mm. bất thường ³ 3mm: dấu Terry Thomas (+)

·        Trong trật khớp quanh nguyệt, xương nguyệt từ dạng tứ giác (bình thường) biến thành dạng tam giác với đỉnh quay xuống dưới và chồng lên xương cả (hình con vụ).

·        Đôi khi xương cả di chuyển lên trên và nằm vào khoảng giữa xương thuyền và xương nguyệt.

X quang nghiêng:

Bình thường: Trục của xương quay-nguyệt-cả gần như trùng nhau, xương cả nằm sát mặt khớp dưới xương bán nguyệt, xương bàn, quay, nguyệt, cả gần như nằm dọc trên cùng 1 đường thẳng.

  

 Phim nghiêng bình thường                           

 

Phim nghiêng trật khớp quanh nguyệt

Bất thường có thể thấy:

·         Thấy rõ xương nguyệt bị đẩy ra trước.

·         Góc thuyền-nguyệt thay đổi (bình thường = 300 đến 600).

·         Góc cả-nguyệt thay đổi (bình thường = 00 đến 150).

·         Xương cả nằm sát đầu dưới xương quay.

(A): Xương nguyệt và xương thuyền xoay bất thường về mặt lòng cổ tay. Biến dạng kiểu VISI (Volar Interalated Segment Instability).

(B): Cổ tay bình thường: Trục nguyệt-cả gần như trùng nhau, góc thuyền-nguyệt = 450 (bình thường: 300-600).

(C): Xương nguyệt xoay bất thường về mặt lưng cổ tay, góc thuyền-nguyệt > 600. Biến dạng kiểu DISI (Dorsal Interalated Segment Instability).

Chú ý: Tìm các tổn thương phối hợp như gãy xương thuyền và các xương khác:

VII: Điều trị

1.    Tổn thương mới:

a.      Trật khớp quanh nguyệt ra sau đơn thuần: Nắn, kéo cổ tay duỗi và ngữa. Sau nắn cho bất động và chụp x-quang kiểm tra. Cổ tay được giữ ở tư thế gập nhẹ trong 15 ngày, sau đó chuyển sang tư thế chức năng trong 3 tuần.

b.      Mổ nếu nắn thất bại: Có thể dùng đường mổ mặt lưng kinh điển hay đường mổ mặt lòng để giải ép thần kinh giữa hoặc phối hợp cả 2. Xuyên kim tạm thời thuyền-nguyệt và khâu dây chằng.

2.    Tổn thương cũ: (3 tuần đến 3 tháng)

Phải mổ nắn vì không thể nắn kín được. Nếu có hư khớp hoặc hoại tử xương thì cần hàn khớp hoặc lấy bỏ hàng trên xương cổ tay.

VIII: Biến chứng:

Sau 3 tuần: Trật khớp dính chặt, khó nắn.Hội chứng ống cổ tay.

Nguy cơ hoại tử xương nguyệt do tổn thương phanh trước và sau.

Kết luận:

Trật khớp quanh xương bán nguyệt là loại trật khớp thường gặp ở cổ tay sau té chống tay, cổ tay duỗi. Cần được phát hiện và điều trị sớm, đúng cách để đảm bảo chức năng cổ tay. Nhưng thực tế, tổn thương này dễ bị bỏ sót và bệnh nhân thường đến trễ chi đau mơ hồ, đau ít.

                                                                                Cảm ơn các bạn đã theo dõi!

                                                                                               Trịnh Duy

Tham khảo thêm tại: http://radiopaedia.org/articles/lunate-dislocation